- รายละเอียด
- ฮิต: 15471
ผศ.นพ.สมเกียรติ โสภณธรรมรักษ์ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
การวินิจฉัยผู้ป่วยโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenital heart disease, CHD) ชนิดไม่เขียว และชนิดที่เป็นภายหลัง (acquired heart disease) การซักประวัติและตรวจร่างกายที่ดี และถูกต้องแม่นยำจะช่วยในการวินิจฉัย โดยเฉพาะ ventricular septal defect (VSD) ซึ่งเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่พบบ่อยที่สุด ส่วนโรคหัวใจพิการชนิดเขียวนั้น อาจต้องอาศัยการตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องได้แก่ การทำ 12L EKG, การตรวจหัวใจด้วยคลื่นสะท้อนความถี่สูง 2 มิติ (2D-echocardiogram) การสวนหัวใจ (cardiac catheterization) และ การฉีดสารทึบแสงเพื่อดูความพิการของหัวใจ (angiocardiography)
- รายละเอียด
- ฮิต: 16061
นพ.ธนะรัตน์ ลยางกูร
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียวในทารกแรกเกิดเป็นโรคที่มีความรุนแรง เป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆโดยเฉพาะถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัยดูแลที่ถูกต้องเหมาะสมเด็กอาจจะเสียชีวิตได้ภายในระยะเวลาอันรวดเร็วเป็นชั่วโมงหลังคลอด การที่จะให้การดูแลรักษาเด็กกลุ่มนี้ให้ได้ดีจำเป็นต้องทำความเข้าใจกับเรื่องของการปรับตัวเปลี่ยนแปลงด้านการไหลเวียนโลหิตของทารกระยะแรกหลังคลอด ความตื่นตัวและเฝ้าระวังภาวะความผิดปกติที่สงสัยว่าอาจมีโอกาสที่จะเป็นโรคที่รุนแรงในกลุ่มนี้แม้ว่าบางครั้งจะเขียวน้อย1 วิธีตรวจค้นหาสาเหตุ การวินิจฉัย การเตรียมพร้อมของเครื่องมือและสถานที่เมื่อมีความจำเป็นต้องให้การดูแลรักษาในเบื้องต้น เหล่านี้ถ้าไม่เข้าใจหรือไม่ได้เตรียมตัวตั้งแต่แรกจะทำให้ผลการรักษาไม่ดีตามที่ควร เพราะในปัจจุบันโรคที่รุนแรงมากและเป็นสาเหตุการตายสูงในอดีตเหล่านี้มีแนวทางการแก้ไขสามารถให้การรักษาและผ่าตัดให้หายได้เกือบทั้งหมดโดยได้ผลดีเป็นที่น่าพอใจ ดังนั้นการดูแลเบื้องต้นและการส่งต่อผู้ที่ดี มีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่ง
การปรับตัวและเปลี่ยนแปลงทางด้านหัวใจของทารกหลังเกิด2 เด็กที่เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดแม้จะเป็นชนิดที่รุนแรงส่วนใหญ่ยังสามารถมีการเจริญเติบโตในครรภ์ได้เป็นปกติ เนื่องจากความผิดปกติภายในหัวใจเหล่านั้นไม่ได้มีผลต่อการไหลเวียนของเลือดขณะที่อยู่ในครรภ์มารดาแต่จะมีผลที่รุนแรงภายหลังคลอด เนื่องจากมีการปรับตัวและเปลี่ยนแปลงทางด้านหัวใจของทารกหลังเกิด ที่สำคัญคือมีการปิดของทางไหลเวียนของเลือด 3 จุดได้แก่ foramen ovale, ductus venous และ ductus arteriosus และร่วมกับมีการลดลงของ pulmonary vascular resistance
Foramen ovale ปกติทารกในครรภ์ เลือดที่ไหลจาก inferior vena cava ซึ่งเป็นเลือดที่ค่อนข้างแดงเมื่อเทียบกับ superior vena cava มีแนวโน้มที่จะไหลผ่าน foramen ovale เกิด right to left shunt เข้าไปใน left atrium, left ventricle ซึ่งจะถูกส่งไปเลี้ยงสมองและส่วนบนของร่างกาย ภายหลังคลอดเลือดที่ไปปอดมากขึ้นจะทำให้ left atrium pressure สูงขึ้นดันผนังที่ foramen ovale ทำให้รูเล็กลงและปิดไปในที่สุด ในกรณีที่มีโรคหัวใจบางอย่างเช่น มี mitral valve stenosis หรือ atresia ทำให้เลือดลงไป left ventricle ไม่ได้สะดวก left atrial pressure จะสูง ถ้า foramen ovale เล็ก จะเกิด pulmonary venous hypertension เด็กจะมีหอบเหนื่อยหลังคลอดได้ หรือในโรคหัวใจที่มี obstructive lesion ทางด้านขวาเช่น pulmonary atresia หรือ tricuspid atresia ก็เช่นเดียวกันคือถ้า foramen ovale เล็กจะทำให้ความดันใน right atrium สูงเกิดปัญหา right heart failure ได้ รวมทั้งในโรคหัวใจกลุ่มที่ต้องการเพิ่มการผสมกันของเลือดดำและเลือดแดงมากขึ้นเช่นโรค transposition of the great arteries จะเกิดอาการแย่ลงเสียชีวิตได้ถ้า foramen ovale มีขนาดเล็กหรือมีการปิดตั้งแต่หลังคลอด3
Ductus venosus เป็นหลอดเลือดที่สำคัญเส้นหนึ่งในขณะที่เด็กอยู่ในครรภ์จะเป็นทางนำเลือดแดงจาก umbilical vein เข้าไปสู่ inferior vena cava และ left atrium ปัญหาที่เกิดหลังคลอดเมื่อ ductus venosus ปิดแล้วทำให้ clinical เลวลงเช่นที่พบในเด็กที่เป็น total anomalous pulmonary venous return ชนิด infracardiac type
Ductus arteriosus ปกติจะเป็นหลอดเลือดที่ต่อระหว่าง descending aorta กับ pulmonary artery แต่บางครั้งส่วนที่ออกจาก aorta อาจจะออกมาจากใต้ arch หรือ บริเวณ subclavian artery ข้างซ้ายหรือที่พบน้อยมากคือมาจากข้างขวาก็ได้ ขณะอยู่ในครรภ์ปกติ ductus arteriosus จะทำหน้าที่เป็นทางผ่านของเลือดที่ deoxygenation จาก pulmonary artery ลงไปสู่ descending aorta ไปเลี้ยงส่วนล่างของทารกและกลับเข้าสู่ placenta ทาง umbilical artery การปิดและไม่ปิดเองตามธรรมชาติของ ductus arteriosus หลังคลอดทำให้เกิดปัญหาทางclinic ได้มากเช่น ปัญหาของ PDA ใน premature baby และในโรคหัวใจชนิดเขียวที่ต้องการให้ ductus arteriosus เปิดเพื่อให้มีเลือดไปฟอกที่ปอด (ductus arteriosus dependent on pulmonary circulation) เช่นโรค pulmonary atresia และในโรคหัวใจกลุ่มที่จำเป็นต้องอาศัย ductus arteriosus เพื่อให้มีเลือดไปเลี้ยงร่างกาย (ductus arteriosus dependent on systemic circulation) เช่น aortic atresia, hypoplastic left heart syndrome และ coarctation of aorta เป็นต้น
Pulmonary vascular resistance ขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์ ปอดยังไม่ได้ถูกใช้งานไม่ต้องมีเลือดไปฟอกที่ปอด หลอดเลือด pulmonary artery จึงยังคงหดตัวหมายถึงว่า แรงต้านทานของหลอดเลือดแดงในปอดสูง หลังคลอดปอดเริ่มทำงาน ductus arteriosus หดตัวเล็กลง เลือดต้องไปฟอกที่ปอดมากขึ้นร่วมกับหลอดเลือดแดง pulmonary artery ขยายตัวมากขึ้นหรือ แรงต้านทานของหลอดเลือดแดงในปอดลดลง ทำให้การไหลเวียนของเลือดเริ่มเข้าสู่ภาวะการทำงานโดยไม่ต้องอาศัย placenta ทารกจะแดงขึ้นกว่าขณะที่อยู่ในครรภ์มารดา ความสัมพันธ์ระหว่าง pulmonary vascular resistance กับความผิดปกติจากโรคหัวใจจะมีผลทำให้ปริมาณเลือดที่ไปปอดมากหรือน้อยกว่าปกติได้ มีผลทำให้เกิดอาการหอบเหนื่อย เช่นภาวะเลือดไปปอดมากใน PDA ของเด็ก premature baby หรือ ความผิดปกติที่เกิดจากการอุดกั้นหรือตีบตันของหัวใจทางด้านซ้ายเช่น mitral atresia จะทำให้ pulmonary vein pressure สูงขึ้น เลือดที่จะเข้าสู่ pulmonary artery ก็จะลดลงเป็นต้น ภาวะที่พบได้ไม่น้อยซึ่งมักเป็นผลตามมาจากอีกหลายๆสาเหตุเช่น meconium aspiration syndrome, birth asphyxia เป็นต้นจะทำให้เลือดไปปอดน้อยซึ่งเป็นผลตามมาจากการที่แรงต้านทานหลอดเลือดแดงในปอดไม่ลดลงที่เราเรียกภาวะนี้ว่า persistence pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)
- รายละเอียด
- ฮิต: 55046
ผศ.นพ.วรการ พรหมพันธุ์
ผศ.นพ.สมเกียรติ โสภณธรรมรักษ์
ภาวะหัวใจวาย (congestive heart failure) เป็นกลุ่มอาการที่พบได้ในทุกอายุแม้แต่ทารกในครรภ์ เกิดขึ้นเมื่อหัวใจและระบบไหลเวียนเลือดไม่สามารถทำงานได้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย (metabolic demands) ภาวะดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยมีอาการของ pulmonary และ systemic venous congestion ซึ่งจะส่งผลให้ร่างกายพยายามปรับเปลี่ยน (adaptive mechanisms) เพื่อให้เกิดความสมดุล จนเกิดปฏิกิริยาเป็นลูกโซ่ (set in motion and chain reaction) ที่ต่อเนื่องกันตามมา เช่น ชีพจรที่เร็วขึ้น, เกิด vasoconstriction, หรือเกิด myocardial hypertrophy เป็นต้น ภาวะหัวใจวายเป็นหนึ่งในภาวะฉุกเฉินทางระบบไหลเวียนเลือดในเด็กที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติประจำวัน ซึ่งหากไม่ได้รับการวินิจฉัย และแก้ไขอย่างถูกต้องแล้ว ก็อาจส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความพิการ หรือแม้แต่เสียชีวิตในที่สุด บทความนี้มีเนื้อหาครอบคลุมถึงสาเหตุ, พยาธิสรีระวิทยาของการเปลี่ยนแปลงที่เกิดกับระบบไหลเวียนเลือด, การวินิจฉัย ตลอดจนถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยหัวใจวายที่มีอยู่ในปัจจุบัน
- รายละเอียด
- ฮิต: 33111
นาวาเอกอนันต์ โฆษิตเศรษฐ
อาการเจ็บหน้าอก (chest pain) ในเด็กและวัยรุ่นเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย มีการศึกษาในต่างประเทศพบว่าพบได้ร้อยละ 0.25-0.29 ในเด็กที่มาตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกหรือห้องฉุกเฉิน1,2 อายุที่พบบ่อยคือ ช่วงวัยรุ่น โดยอายุเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 11 ถึง 13 ปี1,3 โดยพบว่าอายุที่เริ่มมีอาการยิ่งน้อย จะยิ่งมีโอกาสพบความผิดปกติทางร่างกายมากกว่า ขณะที่สาเหตุส่วนใหญ่ในเด็กวัยรุ่นคือไม่ทราบสาเหตุหรือเกิดจากภาวะทางจิตใจ โดยทั่วไปนั้นอาการเจ็บหน้าอกในเด็กที่เกิดจากระบบหัวใจและหลอดเลือดพบได้ไม่บ่อย มีการศึกษาพบว่าอุบัติการณ์ของการเจ็บหน้าอกที่เกิดจากระบบหัวใจและหลอดเลือด พบได้น้อยกว่า ร้อยละ 54 แต่ก็ทำให้เกิดความวิตกกังวลใจต่อเด็กและผู้ปกครองเป็นอย่างมาก เพราะคิดว่าอาการเจ็บหน้าอกนั้นเป็นอาการแสดงของโรคหัวใจ ทำให้มีผลต่อการดำรงชีวิต ได้แก่ การขาดโรงเรียนบ่อยๆ ถูกจำกัดในการทำกิจกรรมหรือการออกกำลังกาย เพราะการเจ็บหน้าอก5 บทความนี้จะได้พูดถึงการเจ็บหน้าอกในเด็กและวัยรุ่น ในแง่ของสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการ รวมทั้งแนวทางในการประเมินเพื่อการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค โดยเฉพาะสาเหตุที่เกิดจากระบบหัวใจและหลอดเลือด เพื่อจะได้สามารถแยกโรคได้จากภาวะหรือสาเหตุที่ไม่รุนแรง