นพ.ธวัชชัย กิระวิทยา
หน่วยกุมารเวชศาสตร์โรคหัวใจ
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
ภาวะหัวใจวายในเด็ก เป็นสาเหตุการตายที่สำคัญในโรคหัวใจและโรคระบบอื่นที่มีผลต่อการทำงานของหัวใจ และเป็นภาวะที่กุมารแพทย์และแพทย์เวชปฏิบัติต้องสามารถวินิจฉัยและให้การรักษาเบื้องต้น เพื่อให้เด็กพ้นขีดอันตราย และส่งต่อยังศูนย์โรคหัวใจเพื่อวินิจฉัยสาเหตุต่อไป
อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยและการรักษาอาจซับซ้อนและยากสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติที่ไม่ได้พบปัญหาผู้ป่วยเป็นประจำ และอาจผิดพลาดในการวินิจฉัยหรือรักษา ดังนั้นในบทความนี้จะรวบรวมข้อควรระวังและอาจผิดพลาดในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้
ข้อผิดพลาดที่อาจพบได้ ได้แก่
1. ผู้ป่วยที่มีปัญหาเหนื่อยหอบและสงสัยว่าจะมีปัญหาทางปอดอย่างเดียว หรือมีภาวะหัวใจวายอย่างเดียว หรือมีทั้ง 2 ภาวะร่วมกัน
2. การวินิจฉัยแต่ภาวะหัวใจวาย โดยไม่ได้ให้การรักษาสาเหตุที่เป็นต้นกำเนิดของภาวะ หรือทราบว่ามีโรคใดอยู่แต่มีปัญหาในการรักษาสาเหตุ
3. การวินิจฉัยจากการคาดเดาว่าน่าจะเป็นโรคที่พบบ่อยอยู่เสมอ
4. การวินิจฉัยโรค rheumatic carditis คลาดเคลื่อนว่าเป็น rheumatic heart disease หรือ valvular heart disease
5. ไม่ได้ monitor การเปลี่ยนแปลงของโรค
6. ไม่ได้แก้ไขสาเหตุปัจจัยเสริมที่ทำให้หัวใจวายเลวลง
7. การให้การรักษามากเกินความจำเป็น และอาจเป็นอันตราย
8. การวินิจฉัยหัวใจเต้นเร็วว่าจะเป็น sinus tachycardia หรือ supraventricular tachycardia
9. การไม่กล้าใช้ยาบางตัว อันเนื่องจากการขาดประสพการณ์ การใช้ยา
10. การให้ยาผิด ( medical error)
ปัญหาการให้การวินิจฉัยหัวใจวาย แยกจาก โรคทางระบบหายใจ
ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจที่มีเลือดไปปอดเพิ่มจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อในปอด เราจะพบผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดเช่น VSD ที่เป็นปอดบวม และมีหัวใจวายเลวลง ได้เสมอๆ การวินิจฉัยบางครั้งทำได้ยาก เพราะโรคหัวใจบางครั้งก็คล้ายกับภาวะติดเชื้อในปอด เช่น มีไข้จากสาเหตุติดเชื้ออื่นๆ หายใจแรงเร็ว ตรวจพบ coarse crepitation หรือ rhonchi เงารังสีปอดที่มี pulmonary venous congestion ซึ่งแยกได้ยากจากเงา infiltration ที่เป็นจากการติดเชื้อในปอด โรคทางปอดบางครั้งก็คล้ายกับภาวะหัวใจวาย เช่นมี heart murmur จาก innocent (hemic) murmur หรือ heart defect ที่ไม่มีหัวใจวายเช่น pulmonic valve stenosis, TOF, small VSD และตรวจพบว่ามีอาการหอบเหนื่อย หัวใจเต้นเร็วและแรง (ไข้จากสาเหตุติดเชื้อใดๆจะทำให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น) การตรวจร่างกายพบตับโตซึ่งในโรคปอดเองที่มี air trapping ในปอดก็สามารถทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลงและทำให้ตับย้อยลงต่ำกว่าขอบกระดูกชายโครงได้
การตรวจร่างกายในผู้ป่วยโรคหัวใจอาจพบ wheezing หรือ rhonchi ได้ในบางครั้ง แต่สำหรับ fine crepitation มักเกิดจากการติดเชื้อในปอดมากกว่าจะเป็นจากภาวะหัวใจวาย
Wheezing lung ในผู้ป่วยหัวใจวายอาจเกิดได้จากกลไกหนึ่ง หรือหลายกลไก ต่อไปนี้
1. Reactive airway disorder มีผู้เชื่อว่าภาวะ pulmonary congestion ทำให้มีการหลั่ง leukotriene และ serotonin และเกิด hyperresponsive airway ตามมา คือหลอดลมจะไวต่อสิ่งกระตุ้นมากกว่าปกติ (hyper-responsive airway)
2. โรคปอดหรือหลอดลมที่มีร่วมด้วย (พบร่วมได้บ่อยมาก) เนื่องจาก pulmonary overcirculation ทำให้ prone ต่อการมี lung infection เช่น bronchiolitis, pneumonia
3. หลอดเลือดเบียดทางเดินหายใจ ซึ่งมักเป็นกับปอดกลีบบนซ้าย (left upper bronchi) ในรายที่มี left atrium หรือ pulmonary artery ขนาดใหญ่กดทับหรือเบียดหลอดเลือดที่อยู่ใกล้เคียง ทำให้การกำจัดเสมหะในบริเวณนั้นไม่สะดวก
4. Associated gastroesophageal reflux (GER) พบว่าเด็กที่หอบมีโอกาสเกิดสำลักได้ง่าย gastric empty time จะนานขึ้น และอาจรับยาบางอย่างที่ทำให้มีท้องอืด และสำลักง่าย
โดยทั่วไปเมื่อสงสัยว่าจะมีการติดเชื้อในปอดในผู้ป่วยที่รู้ว่ามีโรคหัวใจและหัวใจวายอยู่ก่อน เรามักให้การรักษาไปก่อน เนื่องจากการรักษาในกรณีนี้ไม่มีข้อห้ามและไม่น่ามีอันตราย ส่วนในรายที่น่าจะมีลักษณะหัวใจวายเด่น ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีขนาดหัวใจโตขึ้นกว่าเดิม ความรุนแรงมีความสอดคล้องกับลักษณะทางคลีนิคที่ตรวจพบ เช่นถ้าเป็น VSD ที่มี heart failure หัวใจควรโตชัดเจน ผล echocardiography เห็นรูที่มีขนาดใหญ่ ผลรังสีเงาปอดควรมี increase pulmonary blood flow ที่ขึ้นเท่ากันของปอดทุกกลีบ การรักษาด้วยยาเช่นยาขับปัสสาวะหรือยาเพิ่มการบีบกล้ามเนื้อหัวใจทำให้ผู้ป่วยดีขึ้น
{mospagebreak title=การวินิจฉัยหัวใจวาย&heading=การวินิจฉัยหัวใจวาย}
การวินิจฉัยแต่ภาวะหัวใจวาย โดยไม่ได้ให้การรักษาสาเหตุที่เป็นต้นกำเนิดของภาวะ หรือทราบว่ามีโรคใดอยู่แต่มีปัญหาในการรักษาสาเหตุ
เนื่องจากหัวใจวายคือภาวะหรือกลุ่มอาการ ดังนั้นการตรวจพบหัวใจวายจะต้องหาสาเหตุให้ได้ ในกรณีที่ไม่ได้วินิจฉัยสาเหตุ ทำให้การรักษาไม่ได้ผล เช่น cardiac beri beri จะตอบสนองดีต่อการให้วิตะมินบี การวินิจฉัยที่ไม่ตรงกับสาเหตุที่แท้จริง จะทำให้การรักษาไม่ถูกต้องเหมาะสม เช่นการวินิจฉัยว่าเป็นหัวใจเต้นเร็วเพราะมีหัวใจวาย แต่ที่จริงหัวใจวายจากภาวะ SVT ทำให้ไม่ได้รับการทำ cardioversion แต่กลับไปได้ยากลุ่ม catecholamine เช่น dopamine ทำให้ผู้ป่วยแย่ลง ผู้ป่วยที่มีหัวใจวายจนมี cardiovascular collapsed วินิจฉัยว่าเป็น ไข้เลือดออกหรือ ช็อคจากภาวะขาดน้ำ และรักษาโดยให้สารน้ำปริมาณมากและเร็วเพื่อเหวังผลเพิ่มความดันโลหิต แต่กลับทำให้มี pulmonary edema ตามมา หรือเป็นหัวใจวายที่มีความดันโลหิตสูงจากโรคไตอักเสบ หรือจากโรค coarctation of aorta ที่ยังวินิจฉัยไม่ได้ เมื่อรักษาภาวะหัวใจวายตามปกติ ผู้ป่วยจะไม่ตอบสนองต่อการรักษา เป็นต้น
การวินิจฉัยจากการคาดเดาว่าน่าจะเป็นโรคที่พบบ่อยอยู่เสมอ
เนื่องจากเรามักมีประสบการณ์จากโรคที่พบบ่อยๆ ทำให้เราวินิจฉัยแต่โรคที่พบบ่อยและคุ้นเคยโดยละเลยการวินิจฉัยแยกโรคที่อาจเป็นได้แต่พบได้น้อยกว่า เช่น โรคหัวใจวายที่มี pansystolic murmur น่าจะเป็น VSD มากที่สุด ทำให้เราวินิจฉัยโรคผิดไปหลายราย เช่น coarctation, cardiomyopathy ว่าเป็น VSD ซึ่งบางครั้งทำให้การส่งตัวเพื่อรักษาจำเพาะต่อโรคผิดพลาด เช่นช้าเกินไป หรือในรายที่ช๊อค ซึ่งพบว่ามีภาวะขาดน้ำ หรือเป็นไข้เลือดออกได้บ่อยแต่โอกาสเป็นกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบได้ ทำให้รักษาผิดพลาดโดยให้สารน้ำปริมาณมากและเร็วจนเกิดอันตราย
การวินิจฉัยโรค rheumatic carditis คลาดเคลื่อนว่าเป็น rheumatic heart disease หรือ valvular heart disease
ในเด็กโตที่มีปัญหา mitral valve regurgitation +/- aortic valve regurgitation ซึ่งสาเหตุมักมาจาก rheumatic in origin แต่ผู้ป่วยอาจเป็น mechanical valve distortion จาก post inflammation หรือ active inflammatory process หรือ valvulitis ก็ได้ (active rheumatic carditis) ซึ่งจะ favor การวินิจฉัย carditis เมื่อ
1. ผู้ป่วยขาดยา หรือไม่ได้รับยาป้องกันการเกิด recurrent rheumatic fever
2. เสียง murmur เปลี่ยนแปลง หรือมี new murmur
3. อาการหัวใจวายเกิดเร็ว โดยไม่มีปัจจัยเสริมที่ชัดแจ้ง
4. มีหลักฐานการติดเชื้อ steptococcal infection เช่น มี ASO สูงหรือเพิ่มขึ้น
5. มีหลักฐานว่าเป็น rheumatic fever จาก Jone criteria ข้ออื่นๆ เช่น polyarthritis, erythrema marginatum
6. มี pericarditis, พบ pericardial effusion
7. มีผล lab ว่ามีการอักเสบ ESR และ/หรือ CRP สูง
และเมื่อวินิจฉัยว่าเป็น carditis จะให้ bed rest พิจารณาให้ยา anti-inflammation ด้วย นอกเหนือจากการให้ยาเพื่อรักษาภาวะหัวใจวาย
ไม่ได้ monitor การเปลี่ยนแปลงของโรค
ระหว่างการรักษาโรค ควรตรวจติดตามความรุนแรงของภาวะหัวใจวายว่าดีขึ้นหรือไม่ มี cardiac output เพียงพอหรือไม่ และมีโรคแทรกซ้อนของตัวโรค และภาวะแทรกซ้อนการรักษาหรือไม่ เป็นระยะๆ ซึ่งสิ่งที่จะตรวจได้แก่
1. อาการและอาการแสดงของ low cardiac output
2. อาการและอาการแสดงของ systemic congestion
3. อาการและอาการแสดงของ pulmonary congestion
4. อาการและอาการแสดงของ sympathetic activity เพิ่มขึ้น
5. Vital signs and Lab : Serum electrolyte, calcium, blood sugar, BUN, Cr, Uric acid, arterial blood gas, Invasive study อื่น ๆ เช่น วัด cardiac output, ทำ cardiac catheterization
การระวังภาวะแทรกซ้อน (ทั้งจากโรคและการรักษา) ตัวอย่างเช่น
1. การเกิด metabolic disturbance จากการให้ยาขับปัสสาวะ (hypoelectrolytemia, alkalosis)
2. การเกิด dehydration และ low cardiac output จาก too low preload เนื่องจากการจำกัดน้ำ และให้ยาขับปัสสาวะ
3. การเกิด inadequate nutrition intake เนื่องจาก NPO เป็นเวลานานหรือจำกัดน้ำ
4. Side effects จากยา เช่น Digoxn intoxication หรือจาก Catecholamine
5. ผลของน้ำและเกลือคั่ง เช่น dilutional hyponatremia
ไม่ได้แก้ไขสาเหตุปัจจัยเสริมที่ทำให้หัวใจวายเลวลง
ควรตรวจหาสาเหตุส่งเสริมและแก้ไขเพื่อไม่ให้มีภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น การติดเชื้อ โดยเฉพาะทางเดินหายใจ, anemia, metabolic disturbances เช่น hypokalemia, acidosis, hypoglycemia, hypocalcemia ที่อาจมีร่วมด้วย
ปัญหาที่พบบ่อยคือผู้ป่วยมีไข้สูง การรักษาควรให้ยาลดไข้ around the clock และถ้าไข้สูงอยู่ควร aggressive treatment เช่น เช็ดตัว หรือ cooling downผู้ป่วยลง
ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมก่อนการติดเชื้อที่ปล่อยไว้จนเลวลง แม้ว่าหลักฐานการติดเชื้อยังคลุมเครือแต่หากเด็กอาการไม่ดีและมีไข้ควรให้ empirical antibiotic(s) ไปก่อน
{mospagebreak title=การรักษามากเกินจำเป็น&heading=การรักษามากเกินจำเป็น}
การให้การรักษามากเกินความจำเป็น และอาจเป็นอันตราย
การรักษาโดยเฉพาะการปรับ preload ของหัวใจ ต้องให้เหมาะสม ส่วนใหญ่ปัญหาคือให้สารน้ำมากไปในรายที่วินิจฉัยไม่ได้ และจำกัดสารน้ำมากไปจนเกิดภาวะแทรกซ้อน ในรายที่ไม่แน่ใจว่ามี low cardiac output จากโรคหัวใจหรือไม่ ให้ซักประวัติของการ intake, การ loss ทั้ง ส่วนที่มองเห็น (อาเจียน, ถ่ายเหลว) และส่วนที่ไม่เห็น (ท้องอืด จาก ascites, bowel dilatation) ประวัติที่เข้าได้กับ septic shock หรือ ไข้เลือดออก ถ้าไม่มีประวัติดังกล่าวให้คิดถึง cardiogenic shock ไว้ด้วย และถ้ามี gallop, ตับโต, neck vein engorged ก็ยิ่งทำให้นึกถึงมากขึ้น การ investigate ต่อไปคือ film chest ขอผลด่วน หรือใส่สาย central venous catheter เพื่อวัด CVP ก่อนการให้สารน้ำปริมาณมากเร็วๆ และถ้ายังไม่แน่ใจควรให้สารน้ำแบบช้าๆเพื่อดูผลตอบสนองการรักษาอย่างใกล้ชิด
ในรายที่วินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจวาย การจำกัดน้ำหรือไม่ หรือให้ยาขับปัสสาวะเพื่อช่วยลด preload ต่อหัวใจหรือไม่นั้น ขึ้นกับความรุนแรงของการมี congestion ผู้ป่วยที่หอบเหนื่อยมาก ปอดแฉะ ตับย้อยโต การลด preload จะทำให้ผู้ป่วยดีขึ้น และเป็นการช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ แต่ในรายที่มีสภาพขาดน้ำอย่างมากแล้ว การลดน้ำในร่างกายมากไปจะทำให้เกิดผลเสียหลายประการเช่น
1. ทำให้เลือดหนืดข้นและไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายไม่ดี มี hypoperfusion ของ end organ เช่น ไตมี oliguria (prerenal) และเกิด acidosis ตามมาได้
2. การขาดน้ำในหลอดเลือดอาจทำให้ความดันตก และมี perfusion pressure ไปส่วนต่างๆไม่เพียงพอ
3. การให้ยาขับปัสสาวะทำให้มีผลข้างเคียงจากยา เช่นขาดเกลือแร่
4. การจำกัดน้ำมักทำให้จำกัดอาหาร เช่นในทารกต้องจำกัดปริมาณนมตามมาด้วย ทำให้เด็กป่วยเรื้อรังที่มีปัญหาขาดอาหารอยู่แล้วจะมีภาวะขาดอาหารและพลังงานที่รุนแรงขึ้น และฟื้นตัวจากการเจ็บป่วยได้ยาก มีโรคแทรกซ้อนการติดเชื้อเพิ่มสูงขึ้น
โดยทั่วไปเราจะจำกัดน้ำในช่วงที่มี severe congestion เท่านั้น และให้ดื่มน้ำได้ตามปกติ หลังจากเด็กดีขึ้น และ ยาขับปัสสาวะชนิดฉีดในรายที่หัวใจวายเฉียบพลัน จะเปลี่ยนเป็นยารับประทานช่วงหนึ่งก่อนเลิกไป ยกเว้นกรณีที่ intractable heart failure ที่ต้องพิจารณาใช้ยาหลายกลุ่มร่วมกัน ร่วมกับยาขับปัสสาวะด้วย
ปัญหาการรักษาอื่นๆเช่น ให้ยา digoxin ในรายที่ไม่มีหัวใจวาย หรือมีอาการน้อย โดยทั่วไปในรายที่ไม่มีอาการ กลไกในร่างกายยังไม่ decompensated เราจะไม่ให้ digoxinพร่ำเพรื่อ เพราะ ยา digoxin มี therapeutic index ต่ำ เกิด ผลข้างเคียงได้ง่าย และการให้ยาไม่ได้มีส่วนช่วยเปลี่ยนการพยากรณ์โรค เพียงแค่ช่วยลดอาการเท่านั้น หทัยแพทย์บางท่านเชื่อว่าการให้ยาเพิ่มการทำงานหัวใจจะทำให้กล้ามเนื่อหัวใจแย่ลง และอาจลด survival time เปรียบเหมือนการเฆี่ยนม้าแก่ให้เดินเร็วขึ้น จะทำให้ม้าอายุสั้นลง ดังนั้นในรายที่ไม่รุนแรงและไม่มีอาการไม่ควรให้ยา
การวินิจฉัยหัวใจเต้นเร็วว่าจะเป็น sinus tachycardia หรือ supraventricular tachycardia
เนื่องจากภาวะหัวใจวายจะมี end organ perfusion ลดลง และร่างกายจะปรับตัวโดยเพิ่ม sympathetic tone เพิ่มเพื่อแรงดันเลือด มีผลให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น การตรวจคลื่นหัวใจในผู้ป่วยที่มีหัวใจเต้นเร็วมาก เป็นสิ่งจำเป็นในการวินิจฉัยแยกภาวะหัวใจเต้นเร็ว SVT กับ การที่หัวใจเต้นเร็วตามปกติ sinus tachycardia โดย ภาวะ SVT จะมองไม่เห็น P wave หรือ มี P wave ที่ผิดปกติ และมี heart rate ที่เร็วมาก กว่า sinus tachycardia ธรรมดา แต่ในบางครั้งก็แยกภาวะทั้งสองออกได้ยาก เช่นในกรณี sinus tachycardia ที่หัวใจเต้นเร็วมากจน P wave อยู่ใกล้กับ T wave ตัวหน้ามาก จนซ้อนกันและเห็น P wave ไม่ชัดเจน โดยทั่วไป sinus tachycardia จะมี R-R interval เปลี่ยนแปลงได้บ้าง เช่นเวลาพัก นอนหลับ heart rate อาจช้าลงบ้าง และขณะร้อง heart rate จะเร็วขึ้น แต่ใน SVT จะมี R-R interval คงที่ ในกรณีที่เป็น SVT นานๆ ก็มีหัวใจวายเกิดขึ้นได้ และการรักษาให้ SVT หยุด ภาวะหัวใจวายจะดีขึ้นเอง
การไม่กล้าใช้ยาบางตัว อันเนื่องจากการขาดประสบการณ์ การใช้ยา
ยาที่ใช้ในโรคหัวใจเป็นยาที่แพทย์ทั่วไปมักมีประสพการณ์การใช้ไม่มาก ยาแต่ละตัวมีผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยาได้มาก แพทย์เวชปฏิบัติจึงมักรู้สึกไม่มั่นใจเมื่อมีผู้ป่วยอยู่ในความรับผิดชอบ ทางแก้ไขก็คือ ต้องฝึกอ่านความรู้ให้แม่นว่ายาตัวใดที่มีอยู่ในโรงพยาบาล ยานั้นใช้อย่างไร มีข้อบ่งใช้ ข้อควรระวังในการใช้อย่างไร ถามผู้รู้เมื่อมีปัญหา และสังเกตการรักษาจากเพื่อนแพทย์ที่เชี่ยวชาญกว่า ตัวอย่างเช่น การใช้ digoxin เนื่องจากยามี therapeutic index ต่ำ จึงต้องจำวิธีการให้ ให้ได้ รู้ preparation ของยาที่ใช้อยู่ในโรงพยาบาล เช่น Lanoxin PG = 0.0625 mg/tab, Lanoxin (0.25), Lanoxin (0.5), Lanoxin elixir = 0.05 mg/ml, lanoxin injection = 0.25 mg/ml และคำนวณขนาดยาที่จะใช้ให้ถูกต้องโดยอาจคำนวณ 2 ครั้ง
ข้อผิดพลาดที่พบได้ เช่น
1. คำนวณขนาดยาผิด
2. ใช้ขนาดยาในเด็กโตโดยนำสูตรเด็กเล็กมาใช้
3. คำนวณ TDD แล้วนึกว่าเป็น maintenance dose
4. ไม่ได้เปลี่ยนขนาดยาเมื่อนำมาใช้เป็นยาฉีด หรือไม่ได้ลดยาในกรณีผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อ digoxin toxicity เช่นในกรณีใช้ยากับผู้ป่วยที่ได้ยาอื่นและมี drug interaction ได้
ในกรณีทานยาแล้วอาเจียน ห้ามให้ digoxin ซ้ำ เช่นเดียวกับที่ลืมทานยา ไม่ต้องเพิ่ม ขนาด Digoxin ในครั้งถัดไป ควรอธิบายแก่ผู้ปกครองทุกครั้งว่าเป็นยาอันตราย ควรเก็บให้ห่างไกลมือเด็ก ถ้าใช้แล้วมีอาการผิดปกติ ควรรีบมาพบแพทย์ ไม่ควรเพิ่มขนาดยาเอง เนื่องจากเห็นว่าอาการเหนื่อยไม่ดีขึ้น และสอนวิธีการตวงยาทุกครั้ง เพราะบางครั้งผู้ปกครองให้เป็น 3 ml แทนที่จะให้ 0.3 ml เมื่อให้ยาจนภาวะหัวใจวายดีขึ้น เด็กจะมี น้ำหนักดีขึ้น การให้ Digoxin ก็ไม่ต้องเพิ่มตามน้ำหนักตัวนอกจากผู้ป่วยยังมีอาการจากภาวะหัวใจวายอยู่
การใช้ยาในกลุ่ม catecholamine ก็เช่นกัน ผู้ไม่เคยใช้ก็จะไม่กล้าใช้ เช่นไม่แน่ใจว่าจะเลือกใช้ยาตัวใดในกลุ่มเดียวกันที่ออกฤทธิ์คล้ายกัน จะให้ทาง peripheral vein ได้หรือไม่ จะผสมยากับน้ำเกลือชนิดใดได้บ้าง ผสมในอัตราส่วนเท่าใด และจะให้เท่าใด และปรับยาอย่างไร จะดูผลการตอบสนองอย่างไร มีข้อควรระวังอย่างไร ข้อควรรู้ต่างๆเหล่านี้แพทย์สามารถเสาะหาได้ในตำรามาตรฐานทั่วๆไป และเรียนรู้จากผู้มีประสพการณ์การใช้ และลองใช้จนเกิดความมั่นใจ ตัวอย่างเช่น แพทย์อาจไม่กล้าสั่งใช้ยา dopamine กับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวายและหัวใจเต้นเร็ว เนื่องจากเกรงว่าหัวใจจะเต้นเร็วขึ้นจากยาจนเกิดอันตราย ซึ่งผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวายจะมีหัวใจเต้นเร็วมากเกือบทุกราย และการให้ยา dopamine ซึ่งเป็นยาช่วยลดภาวะหัวใจวายควรจะทำให้หัวใจวายดีขึ้น และไม่น่าจะมีหัวใจเต้นเร็วมากขึ้น นอกจากจะใช้ในขนาดสูงมากเท่านั้น
การให้ยาผิด
ยาทางโรคหัวใจเด็กมีโอกาสให้ผิดขนาดได้มาก เช่นยา digoxin การคำนวณอาจผิดพลาดได้หลายขั้นตอน ยามีหลาย preparation ที่ available ในสถานพยาบาล ยาในกลุ่มที่ต้องผสมกับน้ำเกลือ อาจคำนวณยาผิด ผสมผิดจาก 0.01 เป็น 0.1 ทำให้ผสมผิดเป็น 10 เท่าได้ การให้ยาผิดชนิดก็อาจเป็นได้ในกรณีชื่อยาคล้ายคลึงกัน และผู้ปฏิบัติงานไม่มีความชำนาญ เช่น คิดว่า dopamine กับ dobutamine คือยาเดียวกัน ไม่ทราบว่ายาชื่อการค้าว่า primacore เป็น ยา amrinone หรือ milrinone และสั่งขนาดของยาผิดตัว ให้ยา adrenaline ในโรค SVT เพราะแพทย์สั่งยาปากเปล่าว่า adenocard (ชื่อการค้าของ adenosine) เป็นต้น