นาวาเอกอนันต์ โฆษิตเศรษฐ
อาการเจ็บหน้าอก (chest pain) ในเด็กและวัยรุ่นเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย มีการศึกษาในต่างประเทศพบว่าพบได้ร้อยละ 0.25-0.29 ในเด็กที่มาตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกหรือห้องฉุกเฉิน1,2 อายุที่พบบ่อยคือ ช่วงวัยรุ่น โดยอายุเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 11 ถึง 13 ปี1,3 โดยพบว่าอายุที่เริ่มมีอาการยิ่งน้อย จะยิ่งมีโอกาสพบความผิดปกติทางร่างกายมากกว่า ขณะที่สาเหตุส่วนใหญ่ในเด็กวัยรุ่นคือไม่ทราบสาเหตุหรือเกิดจากภาวะทางจิตใจ โดยทั่วไปนั้นอาการเจ็บหน้าอกในเด็กที่เกิดจากระบบหัวใจและหลอดเลือดพบได้ไม่บ่อย มีการศึกษาพบว่าอุบัติการณ์ของการเจ็บหน้าอกที่เกิดจากระบบหัวใจและหลอดเลือด พบได้น้อยกว่า ร้อยละ 54 แต่ก็ทำให้เกิดความวิตกกังวลใจต่อเด็กและผู้ปกครองเป็นอย่างมาก เพราะคิดว่าอาการเจ็บหน้าอกนั้นเป็นอาการแสดงของโรคหัวใจ ทำให้มีผลต่อการดำรงชีวิต ได้แก่ การขาดโรงเรียนบ่อยๆ ถูกจำกัดในการทำกิจกรรมหรือการออกกำลังกาย เพราะการเจ็บหน้าอก5 บทความนี้จะได้พูดถึงการเจ็บหน้าอกในเด็กและวัยรุ่น ในแง่ของสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการ รวมทั้งแนวทางในการประเมินเพื่อการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค โดยเฉพาะสาเหตุที่เกิดจากระบบหัวใจและหลอดเลือด เพื่อจะได้สามารถแยกโรคได้จากภาวะหรือสาเหตุที่ไม่รุนแรง แนวทางการประเมินอาการเจ็บหน้าอก
มีอวัยวะหลายอย่างที่ทำให้เกิดอาการเจ็บบริเวณหน้าอก ได้แก่
1. ระบบโครงร่างและกล้ามเนื้อ (musculoskeletal system) ซึ่งประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ เอ็น เอ็นยึด กระดูก และกระดูกอ่อนดังนั้นการซักประวัติโดยละเอียดเกี่ยวกับระบบเหล่านี้จึงมีความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค การซักประวัติเกี่ยวกับอาการเจ็บหน้าอกจะต้องมีข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะการเจ็บ ความรุนแรง ความถี่ ตำแหน่งที่เจ็บ มีการเจ็บร้าวไปที่ใดบ้าง ระยะเวลาที่เจ็บ เวลาที่เจ็บสัมพันธ์กับการออกกำลังกายหรือการกินอาหารหรือการหายใจเข้าออกหรือไม่ อาการอื่นๆ ที่ร่วมด้วย ประวัติการได้รับการกระแทก ตลอดจนทางด้านจิตใจ ความเครียด สภาวะแวดล้อมต่างๆ ทั้งที่โรงเรียนและที่บ้าน และประวัติครอบครัว
2. ระบบหายใจ (respiratory system)
3. ระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular system)
4. ระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal system)
ประวัติที่ช่วยบ่งชี้ว่าอาการเจ็บหน้าอกนั้นน่าจะเกิดจากสาเหตุที่ไม่รุนแรง ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอกนั้นเป็นช่วงสั้นๆ ค่อยเป็นค่อยไป เป็นไม่บ่อย ระยะเวลาที่เจ็บเป็นมาเรื้อรังนานหลายเดือนแล้ว มีอาการเจ็บขณะพัก ไม่มีอาการทางระบบอื่นๆ ร่วมด้วย มีประวัติครอบครัวที่มีคนเป็นโรคหัวใจหรืออาการเจ็บหน้าอก และมีภาวะความเครียด
โดยทั่วไปแล้วการตรวจร่างกายที่ละเอียดของระบบต่างๆ ที่เกี่ยวข้องมีความสำคัญในการให้การวินิจฉัยแยกโรค ซึ่งต้องประกอบไปด้วยการตรวจวัดสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิกาย ชีพจร ความดันโลหิต และอัตราการหายใจ บ่อยครั้งที่การวัดความดันโลหิตไม่ได้อยู่ในส่วนของการตรวจร่างกายโดยเฉพาะในเด็กเล็กที่ไม่ร่วมมือ นอกจากนี้ควรตรวจร่างกายของระบบหายใจ โดยการดู คลำ เคาะ และฟังบริเวณทรวงอก การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด โดยให้ความสำคัญกับเสียงหัวใจ S1 และ S2 ว่าปกติหรือไม่ การฟังได้เสียง heart murmur ซึ่งต้องแยกว่าเป็น pathological หรือ functional heart murmur และการตรวจระบบทางเดินอาหารร่วมด้วย
ถ้าการซักประวัติบ่งชี้ว่าอาการเจ็บหน้าอกไม่น่าจะเกิดจากสาเหตุที่รุนแรง ร่วมกับการตรวจร่างกายอย่างละเอียดไม่พบความผิดปกติใดใด ก็ไม่จำเป็นที่จะต้องตรวจอย่างอื่นทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม มีการศึกษาหลายรายงาน2,3,6,7 ที่แสดงให้เห็นว่า ถ้าไม่มีข้อบ่งชี้จากประวัติและการตรวจร่างกายอย่างชัดเจน การตรวจเพิ่มเติมเช่น คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography, ECG) คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) และ exercise stress testing จะไม่ช่วยให้ข้อมูลเพิ่มเติมมากขึ้น นอกจากจะเสียเงินและเวลาในการตรวจแล้ว บางครั้งยังจะทำให้เด็กและผู้ปกครองมีความวิตกกังวลใจมากขึ้นว่าน่าจะมีอะไรที่ผิดปกติในหัวใจ ไม่เช่นนั้นหมอคงไม่ส่งตรวจมากขนาดนี้
สาเหตุของอาการเจ็บหน้าอก
สาเหตุหรือภาวะหรือโรคที่ทำให้มีอาการเจ็บหน้าอกมีได้หลาย แต่จะขอแบ่งออกเป็น 2 อย่างใหญ่ๆ ดังนี้
1. สาเหตุที่ไม่ใช่จากหัวใจ (noncardiac cardiac causes)
2. สาเหตุจากหัวใจ (cardiac causes)
สาเหตุที่ไม่ใช่จากหัวใจ
1. สาเหตุจากระบบหายใจ (respiratory cause) สาเหตุที่พบได้บ่อยได้แก่ หอบหืด (asthma) โดยเฉพาะโรคหอบหืดที่กระตุ้นโดยการออกกำลังกาย (exercise induced asthma)8 เด็กกลุ่มนี้จะมีประวัติเจ็บแน่นหน้าอก หายใจไม่ทัน หายใจไม่อิ่ม เหนื่อยง่าย เวลาออกกำลังกาย อาจมีประวัติเป็นภูมิแพ้ หรือหอบหืดในครอบครัว เมื่อได้พักอาการต่างๆ มักจะดีขึ้น ทำให้เด็กกลุ่มนี้มักจะถูกส่งตัวมายังกุมารแพทย์โรคหัวใจ การตรวจร่างกายอาจฟังได้เสียงวี้ด (wheezing) ถ้ามีข้อสงสัยว่าจะเป็นจากสาเหตุนี้ ควรส่งการตรวจสมรรถภาพปอด (pulmonary function test) หรือการทำ peak flow rate ในขณะออกกำลังกาย สาเหตุอื่นที่พบได้ เช่น โรคปอดอักเสบ (pneumonia) ซึ่งจะมีอาการไอ หอบและไข้ ร่วมกับฟังได้เสียง crepitation ภาวะที่มีลมในเยื่อหุ้มปอด หรือเยื่อหุ้มช่องตรงกลางทรวงอก (pneumothorax or pneumodiastinum) ตรวจร่างกาย ฟังได้เสียง rub หรือ คลำได้ลมอยู่ชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous emphysema) ภาวะเยื่อหุ้มปอดมีการอักเสบ (pleuritis) และ pleurodynia (Bornhom disease) ซึ่งพบร่วมกับการติดเชื้อ coxsakie virus โดยจะมีลักษณะเจ็บแปล็บๆ เหมือนถูกมีดแทง ถ้ามีข้อสงสัยว่าอาการเจ็บหน้าอกจะเป็นจากโรคหรือภาวะเหล่านี้ การส่งฟิลม์รังสีทรวงอก ก็จะช่วยในการวินิจฉัยได้ชัดเจนขึ้น
2. สาเหตุจากระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal cause) สาเหตุที่พบได้บ่อย คือ gastroesophageal reflux disease (GERD)9 , esophagitis, esophageal spasm และ peptic ulcer disease ลักษณะการเจ็บหน้าอกเป็นแบบแสบร้อน พบร่วมกับมื้ออาหารหรือเวลากินอาหารจะมีอาการเจ็บมากขึ้น โดยมีอาการเจ็บบริเวณลิ้นปี่แล้วกระจายมาที่หน้าอกตรงกลาง การตรวจร่างกายที่พบการกดเจ็บบริเวณลิ้นปี่ (epigastric temdermess) ยิ่งทำให้นึกถึงและต้องตรวจทางระบบทางเดินอาหารเพิ่มเติม10 โดยการส่ง barium swallowing, 24-hour pH monitoring และ esophago-gastroscopy ก็จะช่วยในการวินิจฉัยได้ชัดเจนขึ้น
3. สาเหตุจากระบบกล้ามเนื้อและโครงร่าง (Musculoskeletal cause) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยมากในเด็กที่มีอาการเจ็บหน้าอก มักจะมีประวัติได้รับการกระทบกระแทกหรือการออกกำลังเล่นกีฬา เช่น ยกของหนัก อาจเป็นตามหลังการติดเชื้อของทางเดินหายใจ อาการเจ็บมักจะเพิ่มขึ้นเมื่อเปลี่ยนท่าหรือมีการใช้กล้ามเนื้อทรวงอก การถูกกดบริเวณนั้นๆ ตอนที่ถูกตรวจร่างกาย และการหายใจเข้าลึกๆ โรคที่พบได้บ่อยคือ costochondritits
4. สาเหตุทางด้านจิตใจ (psychogenic cause) พบได้บ่อย ประมาณร้อยละ 9-2011 ในเด็กวัยรุ่นจะมีอาการเจ็บหน้าอกที่มีลักษณะไม่ชัดเจนมาเป็นระยะเวลานานๆ อาจมีอาการปวดหัว ปวดท้อง มึนเวียนศีรษะ hyperventilation หรือ panic attack ร่วมด้วย อาจมี stress หรือ anxiety เช่น การพลัดพราก การตาย การเจ็บป่วยของคนในครอบครัว การสูญเสียของรัก มักพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
5. สาเหตุที่ยังไม่ทราบ (idiopathic cause) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด ลักษณะจะมีอาการเจ็บหน้าอกเป็นๆ หายๆ มาเป็นสัปดาห์ถึงเดือน โดยเจ็บเป็นระยะเวลาที่สั้นๆ อาจพบร่วมกับการออกกำลังหรือขณะพักก็ได้ ไม่มีอาการอื่นๆ ร่วมและตรวจร่างกายปกติดีทุกอย่าง ส่วนใหญ่แล้วสามารถทำกิจกรรมหรือออกแรงได้ต่อแม้จะมีอาการเจ็บหน้าอก
นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่นๆ ที่อาจทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกได้ เช่น การเริ่มมีเต้านมในเด็กผู้หญิง (thelarche) หรือในเด็กผู้ชาย (gynecomastia) การมีก้อนที่เต้านม ได้แก่ fibrocystic disease และ adenocarcinoma ตรวจร่างกายก็จะพบก้อนที่บริเวณเต้านม
สาเหตุที่มาจากหัวใจ
1. โรคของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial disease) เกิดจากการที่กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือมีเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอต่อความต้องการ ได้แก่
1.1 กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและตาย (myocardial ischemia and infarction) พบได้น้อยมากในเด็ก แต่ก็ทำให้มีอัตราการตายที่สูงมากด้วย อาการสำคัญคือ คลื่นไส้อาเจียน เจ็บหน้าอกที่ด้านซ้ายร้าวไปที่คอ ขากรรไกรหลัง หัวไหล่ หรือแขน มีอาการอ่อนเพลียไม่มีแรง หายใจไม่ทัน หายใจเร็ว หอบเหนื่อย ซีดเซียวและอาจเป็นลมหมดสติ และเสียชีวิต สาเหตุของกล้ามเนื้อหัวใจตายมีได้จากหลายสาเหตุ แต่ไม่ว่าสาเหตุจะเป็นจากอะไร สิ่งที่เกิดขึ้นที่พบในกล้ามเนื้อหัวใจตายจะประกอบไปด้วย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดทำให้เนื้อเยื่อเกิดการขาดออกซิเจน มีการปล่อย inflammatory cytokines และเกิดเซลล์ตายในที่สุด มักจะทำให้เกิดการเต้นของหัวใจที่ไม่เป็นจังหวะ ได้แก่ ventricular tachycardia, ventricular fibrillation หรือ extreme bradycardia ทำให้เด็กไม่มีชีพจรและเกิดภาวะ cardiac arrest และเสียชีวิตในที่สุด
เกณฑ์การวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายในเด็กจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจนั้น มีดังนี้
1. Wide Q waves > 35 มิลลิของวินาที ที่ปรากฏขึ้นมาใหม่ อาจมี Q wave notching หรือไม่มีก็ได้
2. มีการเพิ่มของ amplitude หรือ duration > 35 มิลลิของวินาที ของ Q wave ที่เคยมีอยู่แล้ว
3. New-onset ของ Q wave ใน serial tracings
4. มีการยกขึ้นของ ST segment > 2 มม.
5. Prolonged QT interval corrected for heart rate (QTc) > 440 มิลลิของวินาที ร่วมกับมีความผิดปกติของ Q wave
มีรายงานพบว่า Q wave ใน lead I ในเด็กทารกแรกเกิดเพียงอย่างเดียวเป็นภาวะที่ไม่รุนแรงและไม่ได้หมายถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย อาจเกิดจากการที่มี right ventricular force มากในช่วงอายุนี้
สาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือตายที่พบได้บ่อยในเด็ก ได้แก่
1.1.1 Anomalous left coronary artery origin from the pulmonary artery (ALCAPA) โดยทั่วไปมักจะเกิดในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี โดยจะมีอาการร้องกวนโดยไม่ทราบสาเหตุจากการที่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบ angina และมีอาการหอบเหนื่อยหายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออกมาก และอาเจียนขณะดูดนม ซึ่งเป็นผลจาก coronary artery steal phenomenon เนื่องจากเลือดจะไหลจากหลอดเลือดแดงโคโรนารีขวาผ่าน collaterals มายังหลอดเลือดแดงโคโรนารีซ้ายและเข้าไปในหลอดเลือดแดงพัลโมนารีแทน การวินิจฉัยโดยการทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะพบลักษณะ deep Q waves, peaked T waves, และ/หรือ ST segment changes (ST elevation or depression) คลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เข้าได้กับ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือตาย (รูปที่ 1) จะมีลักษณะ ST elevation ใน leads I, V4, V5 และ V6 โดยมี abnormal inverted T-waves ใน leads V4, V5 และ V6 ร่วมด้วย ข้อควรสังเกตในเด็กปกติอาจมี J-point elevation ของ ST segment แต่ไม่มี abnormal inverted T-wave (รูปที่ 2) การยืนยันการวินิจฉัยทำได้โดยการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจและการทำตรวจสวนหัวใจและฉีดสี
รูปที่ 1 12-lead electrocardiography แสดงถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (myocardial ischemia) และกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction) โดยมี ST elevation ใน leads I, V4, V5 และ V6 ร่วมกับมี inverted T-wave ใน leads V4, V5 และ V6 ให้สังเกตว่า ST elevation จะยกขึ้นไปทั้งหมดจาก isoelectric line
รูปที่ 2 12-lead electrocardiography แสดงถึง normal variation ที่มีลักษณะ J-point ST elevation ใน leads II, III, aVF, V3, V4, V5 และ V6
1.1.2 Sequelae จากโรคคาวาซากิ (Kawasaki disease) โรคคาวาซากิที่ไม่ได้รับการรักษาจะมีโอกาสมี coronary involvement ได้ถึงร้อยละ 15-25 เด็กที่เป็นโรคนี้อาจเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายจาก ruptured coronary artery aneurysms หรือ thromboses ได้ ดังนั้นเด็กที่มีอาการเจ็บหน้าอกและมีประวัติเคยเป็นโรคคาวาซากิโดยเฉพาะที่ไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องและมีความผิดปกติของหลอดเลือดแดงโคโรนารีจะต้องนึกถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไว้ด้วยเสมอ แม้ว่าความผิดปกติของหลอดเลือดแดงโคโรนารีจะหายไปแล้ว แต่ก็อาจเกิดปัญหาตามมาภายหลังได้ มีรายงานผู้ป่วย 1 ราย13 อายุ 19 ปี ที่มีประวัติเป็นโรคคาวาซากิตอนอายุได้ 7 เดือนและได้รับการรักษาด้วยแอสไพรินขนาดสูงอย่างเดียว โดยเริ่มต้นมี aneurysms ขนาดเล็กของหลอดเลือดแดงโคโรนารีทั้งสองข้าง แต่พบว่าหายไปเมื่อติดตามการรักษามาได้ 5 ปี หลังจากนั้นก็ขาดการติดตามการรักษา จนผ่านไปประมาณ 14 ปี มาด้วยอาการเจ็บหน้าอกมาก โดยอาการเจ็บหน้าอกเป็นที่บริเวณกลางหน้าอก และร้าวไปที่แขนซ้ายอยู่ 20 นาที จนต้องมาที่ห้องฉุกเฉิน ตรวจพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจดัง (รูปที่ 3) ซึ่งมีข้อสงสัยว่ามีความผิดปกติแบบ anterior repolarization ถึงแม้ว่า creatinine kinase myocardial fraction (CKMB), troponin และคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจปกติ แต่เนื่องจากมีประวัติดังกล่าวจึงได้ทำการสวนหัวใจและพบว่ามีการตีบร้อยละ 90 ของหลอดเลือดแดงส่วนต้นของ left antreiror descending artery ร่วมกับการตีบร้อยละ 30 ของหลอดเลือดแดงส่วนต้นด้านขวา ดังนั้นแล้วการซักประวัติย้อนหลังตั้งแต่สมัยเด็กเล็กๆ ที่สงสัยว่าเป็นโรคคาวาซากินี้มี ความสำคัญเป็นอย่างมาก
รูปที่ 3 12-lead electrocardiography แสดงถึง depressed T waves ใน leads V2-V3, I และ aVL
นอกจากนี้สาเหตุหรือปัจจัยที่พบได้น้อยที่อาจทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย ได้แก่
1.1.3 Coronary artery ostial stenosis หรือ coronary artery kinking ซึ่งอาจเกิดตามหลังการผ่าตัด arterial switch repair ในเด็กที่เป็น transposition of the great arteries (d-TGA) ตั้งแต่ในช่วงเด็กทารก
1.1.4 Aberrantly coursing left main coronary artery with its origin at the right sinus of Valsalva คือ การที่หลอดเลือดแดงโคโรนารีซ้ายออกผิดที่โดยออกจาก sinus of Valsalva ด้านขวา ทำให้อาจมีการกดหลอดเลือดหรือบริเวณรูเปิดมีการตีบมากกว่าปกติ มักจะแสดงอาการเจ็บหน้าอกเวลาออกแรงหรือเล่นกีฬาอย่างมากและอาจตามมาด้วยการเสียชีวิตอย่างกะทันหันได้14
1.1.5 Coronary insufficiency อาจพบได้ในเด็กที่เป็น Marfan syndrome, Takayasu arteritis หรือ cystic medial necrosis ที่มี aortic root dilatation, aneurysm formation และ dissection เข้าไปในหลอดเลือดแดงโคโรนารี
1.1.6 Traumatic myocardial infarction เกิดจากการได้รับอุบัติเหตุหรือกระแทกบริเวณหน้าอกแล้วทำให้กล้ามเนื้อหัวใจตาย พบได้น้อยมาก
1.1.7 Accelerated coronary artery atherosclerosis ในเด็กที่ได้รับการเปลี่ยนหัวใจ
1.1.8 Familial homozygous hypercholesterolemia
1.1.9 Cocaine intoxication
1.1.10 Accelerated coronary atherosclerosis ในเด็กที่มี juvenile diabetic dyslipidemia
1.1.11 Accelerated atherogenesis ภายหลังการรักษาโรคมะเร็งในเด็ก
1.1.12 Complications of dilated/ischemic cardiomyopathy
1.1.13 Homocystinuria
1.2 โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส มักจะได้ประวัติไข้หวัดนำมาก่อน เด็กจะมีอาการหัวใจวายร่วมด้วย ตรวจร่างกายจะพบอัตราการเต้นของหัวใจเร็วและได้เสียง gallop เด็กบางคนอาจมาด้วยอาการเจ็บหน้าอกได้
1.3 โรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (cardiomyopathy) ได้แก่ dilated cardiomyopathy ซึ่งเป็นภาวะที่หัวใจมีขนาดโตกว่าปกติและการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง และ hypertrophic cardiomyopathy ซึ่งเป็นภาวะที่หัวใจมีชั้นของกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวมากกว่าปกติ ทั้งสองภาวะนี้ความต้องการของออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจจะเพิ่มขึ้น ทำให้เด็กอาจมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยได้
2. โรคของเยื่อบุหัวใจ (pericardial disease) เกิดจากเยื่อบุหัวใจมีการอักเสบ (pericarditis) อาจเกิดมีน้ำในเยื่อบุหัวใจ (pericardial effusion) ไม่ว่าสาเหตุจะเกิดจากการติดเชื้อ (infectious) หรือการอักเสบที่ไม่ใช่จากการติดเชื้อ (noninfectious inflammatory) เด็กที่มีเยื่อบุหัวใจอักเสบมักจะมีอาการเจ็บหน้าอกเป็นอาการร่วมด้วย โดยที่อาการเจ็บหน้าอกจะเป็นแบบเฉียบพลันและมีความรุนแรงมากกว่าการเจ็บหน้าอกแบบที่ไม่รุนแรง โดยมีลักษณะพิเศษจำเพาะคืออาการเจ็บหน้าอกจะเป็นมากเมื่อเด็กนอนราบ แต่อาการจะดีขึ้นหรือน้อยลงเมื่ออยู่ในท่านั่งและเอียงตัวไปด้านหน้า เด็กมักจะมีอาการไข้ ตรวจร่างกายอาจพบเสียง pericardial friction rub ถ้าทำการตรวจด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ low-voltage QRS complex และมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงของ ST segment โดยที่ ST segment อาจยกขึ้น
3. Mitral valve prolapse (MVP) คือการที่ลิ้นหัวใจไมตรัลซึ่งประกอบไปด้วย 2 ลิ้น (anterior และ posterior leaflets) ที่ปิดแล้วแต่มีอาการยวบของลิ้นใดลิ้นหนึ่งหรือทั้งสองลิ้นทำให้ลิ้นที่ปิดนั้นปิดเลย ส่วนที่เป็นขอบของลิ้นไมตรัล (mitral valve annulus) อาจทำให้ลิ้นหัวใจปิดได้ไม่สนิทและมีลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วร่วมด้วย ส่วนใหญ่แล้วจะไม่มีอาการ อาการจะพบได้มากขึ้นเมื่อเด็กมีอายุมากขึ้น อาการที่พบได้บ่อยในเด็ก ได้แก่ หายใจไม่ทัน และอ่อนเพลียไม่มีแรง แต่ในผู้ใหญ่จะพบอาการเจ็บหน้าอกและใจเต้นใจสั่นได้บ่อยกว่า15 อาการอื่นที่พบได้ คือ เป็นลมหมดสติและหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ ตรวจร่างกายพบ mid to late systolic ejection click ร่วมกับ mid-systolic murmur ที่ apex ในกรณีที่มีลิ้นไมตรัลรั่วร่วมด้วย อาการเจ็บหน้าอกมักจะบอกขอบเขตได้ไม่ชัดเจน อาจมีอาการเจ็บนานหลายชั่วโมง และมักไม่ค่อยเกี่ยวกับการออกกำลัง สาเหตุที่อธิบายอาการเจ็บหน้าอก เชื่อว่าเกิดจากการขาดเลือดของ papillary muscle เนื่องจากมีการดึงรั้ง คลื่นไฟฟ้าหัวใจมักปกติ แต่อาจพบ flattened, biphasic inverted T-wave ใน lead II, III และ avF อาจพบภาวะนี้ในเด็กที่เป็น Marfan syndrome และ Ehler-Danlos syndrome ถ้าสงสัยว่าจะเป็นโรคนี้การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจจะช่วยในการวินิจฉัยได้
4. Left and right ventricular outflow tract obstruction ได้แก่ การมีการตีบของทางเดินออกของเลือดจากหัวใจห้องล่างทั้งซ้ายและขวา โดยทั่วไปเด็กจะไม่มีอาการ หรือในเด็กที่มีอาการมักจะมีอาการเป็นลมหมดสติ แต่ในบางรายอาจมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วย ซึ่งเกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวขึ้นเป็นผลจากการมีตีบของทางออกนั่นเอง ทำให้ความต้องการของออกซิเจนมากขึ้นและทำให้เลือดที่ไม่เลี้ยงอาจไม่พอโดยเฉพาะเมื่อออกกำลังมากเกินไป ตรวจร่างกาย พบมีเสียง systolic ejection murmur ที่ตำแหน่ง left หรือ right upper sternal border ร่วมกับมีเสียง systolic ejection click
5. ภาวะหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ (Arrhythmia) ในเด็กเล็กจะเข้าใจว่าอาการใจเต้นใจสั่น (palpitation) หรืออาการที่หัวใจเต้นเร็วมากที่เรียกว่า supraventricular tachycardia (SVT) เป็นอาการเจ็บหน้าอกได้ มีรายงานพบว่าเด็กที่ถูกส่งมาตรวจเรื่องอาการเจ็บหน้าอกกับกุมารแพทย์โรคหัวใจนั้น สาเหตุที่พบได้บ่อย คือ SVT16 โดยเด็กกลุ่มนี้จะมีความรู้สึกว่าหัวใจเต้นแรงและเร็วที่เกิดขึ้นและหยุดลงแบบฉับพลัน ตรวจร่างกายมักจะไม่พบความผิดปกติใดใด ถ้ามีข้อสงสัยให้ส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อาจพบลักษณะของ pre-excitation ที่พบได้ใน Wolff-Parkinson-White syndrome โดยมีลักษณะดังนี้ short PR interval, delta wave และ wide QRS complex (รูปที่ 4) ในเด็กที่มี concealed accessory pathway และ AV-node reentry tachycardia คลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะไม่มีหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะจะไม่พบความผิดปกติได้ ดังนั้นในรายที่มีประวัติสงสัยควรได้รับการตรวจ transtelephonic events recorder ซึ่งเป็นการตรวจที่ใช้เครื่องมือบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่มีขนาดเล็กพกพาได้และสามารถวางลงหน้าอกเมื่อมีอาการใจเต้นใจสั่นหรืออาการเจ็บหน้าอก และสามารถส่งข้อมูลมาทางสายโทรศัพท์ได้ การตรวจชนิดนี้จะมีประโยชน์ ในกรณีที่เด็กมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมกับอาการใจเต้นใจสั่นและหัวใจเต้นเร็วร่วมด้วย17
รูปที่ 4 12-lead electrocardiography แสดงถึง pre-excitation ที่พบได้ใน Wolff-Parkinson-White syndrome โดยมีลักษณะ short PR interval, delta wave และ wide QRS complex แสดงถึง anterograde property ของ accessory pathway
6. Aortic dissection เป็นภาวะที่พบได้น้อยมากแต่มีอัตราการตายสูงมากถึงร้อยละ 38 โดยอายุเฉลี่ยที่พบประมาณ 12 ปี มากว่าร้อยละ 30 จะมาด้วยอาการเจ็บหน้าอก อาจมาด้วยอาการปวดท้อง อาการขาดเลือดของลำไส้ หรือคลำไม่ได้ชีพจรที่ขา มักพบร่วมกับเด็กที่มีปัจจัยเสี่ยงได้แก่ Marfan syndrome, anomalies of the aortic valve and arch, chest trauma, systemic hypertension และ connective tissue diseases18 อาการเจ็บหน้าอกจะเป็นอย่างรุนแรงและเฉียบพลันร่วมกับมีอาการหอบและอาการปวดท้อง เด็กจะอยู่ในภาวะที่ไม่ดีและมีอาการแสดงของ low output state
การรักษาอาการเจ็บหน้าอกในเด็ก
การรักษาอาการเจ็บหน้าอก ขึ้นกับสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการ การซักประวัติที่ละเอียดและครอบคลุมรวมทั้งการตรวจร่างกายตามระบบปกติดีจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคเป็นอย่างมาก ซึ่งส่วนใหญ่แล้วสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอกจะเป็นจากภาวะที่ไม่รุนแรง ดังนั้นการรักษา คือการอธิบายและให้ความมั่นใจแก่เด็กและผู้ปกครองว่าไม่ได้เป็นจากโรคหัวใจ เพื่อไม่ให้เกิดความวิตกกังวลมากเกินไปและสามารถทำกิจกรรมและออกกำลังได้ตามปกติ
แม้ว่าส่วนใหญ่ของอาการเจ็บหน้าอกจะไม่ใช่สาเหตุจากหัวใจ แต่ก็มักจะมีอาการเป็นๆ หายๆ ดังนั้นนอกจากการยืนยันให้เด็กและผู้ปกครองมั่นใจว่าไม่มีสาเหตุใดที่รุนแรงแล้วการบอกให้รู้ล่วงหน้าว่าอาการเจ็บหน้าอกนี้จะเป็นๆ หายๆได้ รวมทั้งการนัดติดตามผลการรักษาก็มีความสำคัญที่จะทำให้เด็กและผู้ปกครองคลายความวิตกกังวลไปอย่างมาก
อาการเจ็บหน้าอกที่มีอาการเป็นลมหมดสติ มีเหงื่อออก มีอาการซีดเซียว ใจเต้นใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว มีคลื่นไส้อาเจียนเกิดขึ้นขณะออกกำลังอย่างมาก และมีประวัติเสียชีวิตอย่างกะทันหันของสมาชิกในครอบครัวที่อายุน้อย จะต้องนึกถึงว่าสาเหตุนั้นเกิดจากหัวใจและสมควรได้รับการตรวจและส่งต่อให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านหัวใจดูแลรักษาต่อไป
เอกสารอ้างอิง
1. Driscoll DJ, Glicklich LB, Gallen WJ. Chest pain in children: a prospective study. Pediatrics 1976;57(5):648-51.
2. Selbst SM. Chest pain in children. Pediatrics 1985;75(6):1068-70.
3. Selbst SM, Ruddy RM, Clark BJ, Henretig FM, Santulli T, Jr. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics 1988;82(3):319-23.
4. Selbst SM. Evaluation of chest pain in children. Pediatr Rev 1986;8(2):56-62.
5. Selbst SM, Ruddy R, Clark BJ. Chest pain in children. Follow-up of patients previously