- รายละเอียด
- ฮิต: 12909
นพ.ธนะรัตน์ ลยางกูร
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียวในทารกแรกเกิดเป็นโรคที่มีความรุนแรง เป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆโดยเฉพาะถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัยดูแลที่ถูกต้องเหมาะสมเด็กอาจจะเสียชีวิตได้ภายในระยะเวลาอันรวดเร็วเป็นชั่วโมงหลังคลอด การที่จะให้การดูแลรักษาเด็กกลุ่มนี้ให้ได้ดีจำเป็นต้องทำความเข้าใจกับเรื่องของการปรับตัวเปลี่ยนแปลงด้านการไหลเวียนโลหิตของทารกระยะแรกหลังคลอด ความตื่นตัวและเฝ้าระวังภาวะความผิดปกติที่สงสัยว่าอาจมีโอกาสที่จะเป็นโรคที่รุนแรงในกลุ่มนี้แม้ว่าบางครั้งจะเขียวน้อย1 วิธีตรวจค้นหาสาเหตุ การวินิจฉัย การเตรียมพร้อมของเครื่องมือและสถานที่เมื่อมีความจำเป็นต้องให้การดูแลรักษาในเบื้องต้น เหล่านี้ถ้าไม่เข้าใจหรือไม่ได้เตรียมตัวตั้งแต่แรกจะทำให้ผลการรักษาไม่ดีตามที่ควร เพราะในปัจจุบันโรคที่รุนแรงมากและเป็นสาเหตุการตายสูงในอดีตเหล่านี้มีแนวทางการแก้ไขสามารถให้การรักษาและผ่าตัดให้หายได้เกือบทั้งหมดโดยได้ผลดีเป็นที่น่าพอใจ ดังนั้นการดูแลเบื้องต้นและการส่งต่อผู้ที่ดี มีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่ง
การปรับตัวและเปลี่ยนแปลงทางด้านหัวใจของทารกหลังเกิด2 เด็กที่เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดแม้จะเป็นชนิดที่รุนแรงส่วนใหญ่ยังสามารถมีการเจริญเติบโตในครรภ์ได้เป็นปกติ เนื่องจากความผิดปกติภายในหัวใจเหล่านั้นไม่ได้มีผลต่อการไหลเวียนของเลือดขณะที่อยู่ในครรภ์มารดาแต่จะมีผลที่รุนแรงภายหลังคลอด เนื่องจากมีการปรับตัวและเปลี่ยนแปลงทางด้านหัวใจของทารกหลังเกิด ที่สำคัญคือมีการปิดของทางไหลเวียนของเลือด 3 จุดได้แก่ foramen ovale, ductus venous และ ductus arteriosus และร่วมกับมีการลดลงของ pulmonary vascular resistance
Foramen ovale ปกติทารกในครรภ์ เลือดที่ไหลจาก inferior vena cava ซึ่งเป็นเลือดที่ค่อนข้างแดงเมื่อเทียบกับ superior vena cava มีแนวโน้มที่จะไหลผ่าน foramen ovale เกิด right to left shunt เข้าไปใน left atrium, left ventricle ซึ่งจะถูกส่งไปเลี้ยงสมองและส่วนบนของร่างกาย ภายหลังคลอดเลือดที่ไปปอดมากขึ้นจะทำให้ left atrium pressure สูงขึ้นดันผนังที่ foramen ovale ทำให้รูเล็กลงและปิดไปในที่สุด ในกรณีที่มีโรคหัวใจบางอย่างเช่น มี mitral valve stenosis หรือ atresia ทำให้เลือดลงไป left ventricle ไม่ได้สะดวก left atrial pressure จะสูง ถ้า foramen ovale เล็ก จะเกิด pulmonary venous hypertension เด็กจะมีหอบเหนื่อยหลังคลอดได้ หรือในโรคหัวใจที่มี obstructive lesion ทางด้านขวาเช่น pulmonary atresia หรือ tricuspid atresia ก็เช่นเดียวกันคือถ้า foramen ovale เล็กจะทำให้ความดันใน right atrium สูงเกิดปัญหา right heart failure ได้ รวมทั้งในโรคหัวใจกลุ่มที่ต้องการเพิ่มการผสมกันของเลือดดำและเลือดแดงมากขึ้นเช่นโรค transposition of the great arteries จะเกิดอาการแย่ลงเสียชีวิตได้ถ้า foramen ovale มีขนาดเล็กหรือมีการปิดตั้งแต่หลังคลอด3
Ductus venosus เป็นหลอดเลือดที่สำคัญเส้นหนึ่งในขณะที่เด็กอยู่ในครรภ์จะเป็นทางนำเลือดแดงจาก umbilical vein เข้าไปสู่ inferior vena cava และ left atrium ปัญหาที่เกิดหลังคลอดเมื่อ ductus venosus ปิดแล้วทำให้ clinical เลวลงเช่นที่พบในเด็กที่เป็น total anomalous pulmonary venous return ชนิด infracardiac type
Ductus arteriosus ปกติจะเป็นหลอดเลือดที่ต่อระหว่าง descending aorta กับ pulmonary artery แต่บางครั้งส่วนที่ออกจาก aorta อาจจะออกมาจากใต้ arch หรือ บริเวณ subclavian artery ข้างซ้ายหรือที่พบน้อยมากคือมาจากข้างขวาก็ได้ ขณะอยู่ในครรภ์ปกติ ductus arteriosus จะทำหน้าที่เป็นทางผ่านของเลือดที่ deoxygenation จาก pulmonary artery ลงไปสู่ descending aorta ไปเลี้ยงส่วนล่างของทารกและกลับเข้าสู่ placenta ทาง umbilical artery การปิดและไม่ปิดเองตามธรรมชาติของ ductus arteriosus หลังคลอดทำให้เกิดปัญหาทางclinic ได้มากเช่น ปัญหาของ PDA ใน premature baby และในโรคหัวใจชนิดเขียวที่ต้องการให้ ductus arteriosus เปิดเพื่อให้มีเลือดไปฟอกที่ปอด (ductus arteriosus dependent on pulmonary circulation) เช่นโรค pulmonary atresia และในโรคหัวใจกลุ่มที่จำเป็นต้องอาศัย ductus arteriosus เพื่อให้มีเลือดไปเลี้ยงร่างกาย (ductus arteriosus dependent on systemic circulation) เช่น aortic atresia, hypoplastic left heart syndrome และ coarctation of aorta เป็นต้น
Pulmonary vascular resistance ขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์ ปอดยังไม่ได้ถูกใช้งานไม่ต้องมีเลือดไปฟอกที่ปอด หลอดเลือด pulmonary artery จึงยังคงหดตัวหมายถึงว่า แรงต้านทานของหลอดเลือดแดงในปอดสูง หลังคลอดปอดเริ่มทำงาน ductus arteriosus หดตัวเล็กลง เลือดต้องไปฟอกที่ปอดมากขึ้นร่วมกับหลอดเลือดแดง pulmonary artery ขยายตัวมากขึ้นหรือ แรงต้านทานของหลอดเลือดแดงในปอดลดลง ทำให้การไหลเวียนของเลือดเริ่มเข้าสู่ภาวะการทำงานโดยไม่ต้องอาศัย placenta ทารกจะแดงขึ้นกว่าขณะที่อยู่ในครรภ์มารดา ความสัมพันธ์ระหว่าง pulmonary vascular resistance กับความผิดปกติจากโรคหัวใจจะมีผลทำให้ปริมาณเลือดที่ไปปอดมากหรือน้อยกว่าปกติได้ มีผลทำให้เกิดอาการหอบเหนื่อย เช่นภาวะเลือดไปปอดมากใน PDA ของเด็ก premature baby หรือ ความผิดปกติที่เกิดจากการอุดกั้นหรือตีบตันของหัวใจทางด้านซ้ายเช่น mitral atresia จะทำให้ pulmonary vein pressure สูงขึ้น เลือดที่จะเข้าสู่ pulmonary artery ก็จะลดลงเป็นต้น ภาวะที่พบได้ไม่น้อยซึ่งมักเป็นผลตามมาจากอีกหลายๆสาเหตุเช่น meconium aspiration syndrome, birth asphyxia เป็นต้นจะทำให้เลือดไปปอดน้อยซึ่งเป็นผลตามมาจากการที่แรงต้านทานหลอดเลือดแดงในปอดไม่ลดลงที่เราเรียกภาวะนี้ว่า persistence pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)
- รายละเอียด
- ฮิต: 12103
การได้เห็นเด็กอายุ 6 ปี หนัก 45 กิโลกรัม การที่ได้เคยเห็นเด็กอายุ 14 ปี หนัก 187 กิโลกรัม และการได้อ่านพบในวารสารทางการแพทย์ที่กล่าวถึงเด็กอายุ 13 ปี หนักมากกว่า 200กิโลกรัม
ร่วมกับการที่เคยเห็นผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากโรคหัวใจขาดเลือดในขณะที่มีอายุเพียง 29 ปีเท่านั้น
ทำให้ผู้เขียน ต้องเขียนบทความคล้ายกับบทความที่เคยเขียนมาแล้วทั้งนี้ก็เพื่อย้ำถึงความสำคัญ
ของโรคหัวใจขาดเลือดใน ผู้ใหญ่ซึ่งเป็นนักฆ่าหมายเลขหนึ่ง ในปัจจุบันที่ประเทศสหรัฐอเมริกา
มีผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจทุก 35 วินาทีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของมนุษย์โดยเฉพาะด้าน
อาหารการกินเป็นสิ่งที่ทำได้ยากมาก แต่ถ้าไม่มีการเริ่มต้น จะไม่มีโอกาสเปลี่ยนได้เลยต้องถือ ว่าเป็นความโชคดีของเด็กอเมริกันในบางรัฐที่โรงเรียนบางแห่งเริ่มให้ความ สำคัญในการ เปลี่ยนแปลงอาหารที่ให้นักเรียนรับประทาน โดยแทนที่จะให้อาหารพวกแฮมเบอร์ เกอร์ และฮ็อทดอก ปัจจุบันทางโรงเรียนจะให้เป็นปลา ขนมปังโฮลวีท ผัก และผลไม้ดื่มน้ำ ผลไม้หรือน้ำเปล่า (แทนน้ำหวานในสมัยก่อน) แต่เด็กในประเทศไทย โดยเฉพาะเด็กที่อยู่ใน เมืองใหญ่ๆ ปัจจุบันจะรับประทาน อาหารพวกฟาสท์ฟูดร่วมกับการดื่มน้ำหวานจำนวนมากใน
แต่่ละวัน ทำให้เด็กเหล่านี้รับประทานปริมาณไขมัน เกลือ และน้ำตาล ในปริมาณที่มากเกินพอ จนเกิดปัญหาน้ำหนักเกินและโรคอ้วนซึ่งจะนำมาซึ่งโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคหัวใจ ขาดเลือดก่อนวัยอันควร
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจเป็นตัวแปรสำคัญของโอกาสการเกิดโรคหัวใจในคนๆ นั้น ปัจจัยเสี่ยงบางอย่างอาจเปลี่ยนแปลงได้ รักษาได้ หรือดัดแปลงได้ แต่ปัจจัยเสี่ยงบางอย่าง ก็เป็นสิ่งที่ทำอะไร ไม่ได้เลยในปัจจุบัน เช่น ปัจจัยเกี่ยวกับด้านกรรมพันธุ์ ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ
ได้แก่
1.ความดันโลหิตสูง
2.ระดับโคเลสเตอโรลสูงในเลือด
3.การสูบบุหรี่
4.โรคอ้วน
5.ขาดการออกกำลังกาย
การควบคุมปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้อย่างจริงจังตั้งแต่เด็กยังอายุน้อยอยู่จะลดโอกาสของการเกิด โรคหัวใจขาดเลือดเมื่อเด็กอายุมากขึ้นเป็นผู้ใหญ่
1.ความดันโลหิตสูง ความดันโลหิตสูงในเด็กส่วนใหญ่จะมีสาเหตุที่ตรวจพบได้ เช่น จาก โรคไต โรคหลอดเลือดบางชนิด โรคทางต่อมไร้ท่อ เป็นต้น ความดันโลหิตสูงในเด็กส่วนหนึ่งซึ่งเป็นส่วนน้อย อาจจะเป็นกรรมพันธุ์ หรือรับประทานเกลือในปริมาณมากเป็นเวลานาน แต่บางครั้งเด็กอาจเป็น
ความดันโลหิต สูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ
2.ระดับโคเลสเตอโรลสูงในเลือด ในเด็กภาวะความผิดปกตินี้พบได้ไม่มากเท่าในผู้ใหญ่ อย่างไรก็ตามตะกอนไขมันที่ไปเกาะอยู่ที่ผนังด้านในของหลอดเลือดเริ่มต้นสะสมตั้งแต่ในวัยเด็ก
และปริมาณตะกอนไขมันที่เกาะนี้จะค่อยๆเพิ่มขึ้นตามอายุโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าระดับโคเลสเตอโรล
สูงในเด็ก การเพิ่มนี้ จะเร็วขึ้นจนเป็นสาเหตุของหลอดเลือดหัวใจตีบตัน จนอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
ได้จากโรคหัวใจขาดเลือด โคเลสเตอโรลจะเดินทางในกระแสเลือด โดยเกาะไปกับไลโปโปรตีน
(lipoprotein)ไขมัน ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด ได้แก่
2.1 Low-density lipoprotein (LDL) เป็นโคเลสเตอโรลชนิด “เลว” โดยที่ถ้าระดับ LDL ในเลือดสูงกว่าปกติก็จะเพิ่มโอกาสของตะกอนไขมัน ไปเกาะที่ผนังด้านในของหลอดเลือดจนทำให้เป็นต้นเหตุของโรคหัวใจขาดเลือด
2.2 High-density lipoprotein (HDL) เป็นโคเลสเตอโรลที่ “ดี” คือเป็นประโยชน์ต่อร่างกาย เพราะเป็นตัวช่วยขนโคเลสเตอโรลจากเซลล์ร่างกาย กลับไปที่ตับ ระดับ HDL ที่สูงจึงเป็นประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเป็นโรคหัวใจขาดเลือด การสูบบุหรี่ การไม่ออกกำลังกาย และโรคอ้วน จะทำให้ระดับ HDL ลดต่ำลง
2.3 Triglycerides เป็นไขมันที่ให้พลังงานแก่กล้ามเนื้อ การรับประทานไขมันชนิดอิ่มตัว หรืออาหาร จำพวกแป้งในปริมาณมากเป็นเวลานาน จะเพิ่มระดับ triglyceride ในเลือดซึ่งอาจจะเป็น ปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่งของการเกิดโรคหัวใจ อะไรเป็นสาเหตุของระดับโคเลสเตอโรคสูงในเด็ก? เด็กบางคนอาจมีระดับโคเลสเตอโรลสูงจาก กรรมพันธุ์ ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่ทำให้ระดับโคเลสเตอโรลสูง ได้แก่ โรคอ้วน ความดันโลหิตสูง และการสูบบุหรี่ เพราะฉะนั้น การลดโอกาสของโคเลสเตอโรล ไปสะสมที่ผนังหลอดเลือดจึงทำได้โดยการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ รับประทาน อาหารที่มี โคเลสเตอโรลและไขมันต่ำ ไม่สูบบุหรี่ ควบคุมน้ำหนัก รักษาความดันโลหิตสูงและเบาหวาน
3.การสูบบุหรี่ บุหรี่เป็นยาเสพติดให้โทษที่ถูกกฎหมายที่เมื่อติดโทษโดยรวมต่อจำนวนประชากร ที่ได้รับผลเสียทั้งโดยตรงและโดยอ้อมแล้ว บุหรี่เป็นยาเสพติดที่ให้โทษต่อมนุษย์มากที่สุด ถ้าเทียบ กับยาเสพติดตัวอื่นๆซึ่งแม้จะมีฤทธิ์รุนแรงกว่าบุหรี่แต่จำนวนคนที่ติดยาเหล่านี้น้อยมากเมื่อเทียบกับ
บุหรี่ บุหรี่มีโทษต่อผู้สูบเองและผู้ที่อยู่ ใกล้เคียงซึ่งบังเอิญต้องสูดเอาควันบุหรี่เข้าปอดไปด้วย ซึ่ง บางทีเรียกคนเหล่านี้ว่าเป็น “คนสูบบุหรี่มือสอง” สารพิษ ในควันบุหรี่นอกจากทำให้เสี่ยงต่อการ เป็นมะเร็งปอดแล้ว ฤทธิ์ต่อผนังหลอดเลือดทั่วร่างกายทำให้บุคคลที่สูดควันบุหรี่ เข้าไปเสี่ยงต่อการ เป็นโรคต่างๆมากมายรวมทั้งโรคหัวใจขาดเลือด เพราะฉะนั้นการป้องกันเด็กไม่ให้สูบบุหรี่ที่ได้ผลคือ ผู้ใหญ่ในครอบครัวจะต้องไม่สูบบุหรี่ ย้ำถึงโทษของบุหรี่ให้เด็กเข้าใจ ทั้งที่บ้านและที่โรงเรียน ตัวครู เองก็ต้องไม่สูบบุหรี่ ออกกฎหมายและลงโทษผู้สูบบุหรี่ที่ฝ่าฝืนกฎหมายจนเป็นการทำร้ายคน รอบข้างจากควันบุหรี่
4.โรคอ้วน โรคอ้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของโรคหัวใจขาดเลือด ในปัจจุบัน เด็กในโรงเรียน เอกชนในกรุงเทพฯ ประมาณหนึ่งในสามถึงหนึ่งในสี่มีน้ำหนักตัวเกินหรืออ้วน และ ในอนาคตโรคอ้วน จะเป็นสาเหตุ ใหญ่ของการเสียชีวิต เป็นรองก็แต่การเสียชีวิตจากผลของการสูบ บุหรี่ แม้ว่าโรคอ้วน อาจจะเกิดจากกรรมพันธุ์หรือโรค บางชนิด ในปัจจุบันสาเหตุใหญ่ของโรคอ้วนเกิดจากการ รับประทาน อาหารหรือจำนวนแคลอรี่ (รายรับ)มากเกินกว่า การเผาผลาญแคลอรี่ จาก กิจกรรม ประจำวัน (รายจ่าย) การคำนวณน้ำหนักตัวที่เหมาะสมอาศัยการคำนวณ body mass index (BMI) ซึ่งได้จากสูตร BMI = น้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม /ความสูงเป็นเมตรยกกำลังสอง เมื่อได้ค่า BMI แล้ว นำมาเทียบกับเกณฑ์
BMI เกณฑ์
น้อยกว่า 18.5 ผอมเกินไป
18.5-24.9 ปกติ
25.0-29.9 น้ำหนักเกิน
มากกว่า 30.0 อ้วน
ถ้าคำนวณค่า BMI แล้วบ่งบอกว่าเป็นโรคอ้วน พ่อแม่เด็กควรพาเด็กไปพบแพทย์ เพื่อตรวจ ให้แน่ใจว่าเด็กไม่ได้อ้วนจากโรคบางอย่าง แต่อ้วนจากพฤติกรรมการรับประทาน อาหารและขาดการ ออกกำลังกาย และขอคำแนะนำจากแพทย์ในการลดน้ำหนัก
5.การออกกำลังกาย การขาดการออกกำลังกายนอกจากจะเป็นปัจจัยเสี่ยงโดยตรงของโรคหัวใจ ขาดเลือดแล้ว ยังเป็นตัวเพิ่มโอกาสของการเกิดปัจจัยเสี่ยงอื่นๆของการเกิดโรคหัวใจ อันได้แก่ โรคอ้วน ระดับโคเลส เตอโรลสูง และความดันโลหิตสูง การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอทำให้ ร่างกายแข็งแรง กระดูกแข็งแรง ควบคุมน้ำหนัก ควบคุมความดันโลหิต และเพิ่มระดับ HDL ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อร่างกาย
การควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆดังกล่าวตั้งแต่เด็กจะเป็นประโยชน์อย่างมาก ในระยะยาวคือ เด็กจะเจริญ เติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพแข็งแรงและลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจ ขาดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุตายอันดับหนึ่งในประเทศที่พัฒนา